关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案

  • 索引号:

    920180071

  • 制发机关:

    市政府办公室

  • 发文字号:

  • 成文日期:

    2018-06-07

  • 内容概述:

  • 各县(区)人民政府,各市属开发区管委会,市政府各部门、各直属事业单位,市属各大企业,各高等院校,中央、省驻滨各单位:
        《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。
                                 滨州市人民政府办公室
                                    2018年6月5日
      (此件公开发布)
      关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案
      医保支付是基本医疗保险管理和深化医改的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。近年来,我市积极开展临床路径下医保按病种定额付费、精神病人住院按床日付费、结核病人住院按服务单元付费等复合型医保支付方式改革,在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得了积极成效。为全面贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)和省有关要求,更好地规范医疗行为,合理使用医保基金,保障参保人员权益,切实发挥医保在医改中的基础性作用,现就进一步深化医保支付方式改革提出如下实施方案:
      一、主要目标
      总结临床路径下医保按病种定额付费试行工作经验,全面推行按病种定额付费、按人头付费、按床日付费等多元复合式医保支付方式。结合县(区)域医共体建设,进一步强化和完善医保基金预算管理,健全完善医保基金总额控制办法,落实参保人员住院预付费制度。落实医保对中医药服务支持政策,探索中医药优势病种医保支付方式改革,对既能利用手术治疗,又能使用中医手段治疗的病种,鼓励优先选择中医适宜技术治疗,逐步建立中医优势病种定额付费病种群。积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs)付费方式改革。到2020年建立起适合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。
      二、改革的主要内容
      (一)实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点,推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要推进临床路径下按病种付费改革,逐步减少按项目付费病种。对精神病人等需要长期住院治疗且日均费用比较稳定的疾病按床日付费。扩大日间手术病种,将日间手术必须的术前检查费用纳入医保支付。开展恶性肿瘤放化疗、新生儿日间蓝光照射治疗、中医优势病种等日间病房试点,将符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保支付。对病情复杂或伴发严重并发症的患者继续实行按项目付费。逐步建立起适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。
      (二)重点推进按病种付费。在2017年居民医保试点开展按病种定额付费的基础上,充分利用既往大数据,通过谈判协商,合理调整病种组分类和定额付费价格,进一步扩大按病种付费的病种范围和数量,2018年度达到150种以上,并逐步将按病种付费改革由居民医保延伸到职工医保。进一步优化结算方案,利用信息化手段自动生成结算数据,减少人为因素,缩短医保结算周期,提高结算质量和工作效率。适时动态调整病种范围和定额付费标准。
      (三)全面落实县(区)域医共体医保支付改革。在无棣县医共体建设试点的基础上,按照“结余留用、超支不补”的原则,在全市初步建立起医共体单位医保资金总额控制下预付费机制,激发医共体单位规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。2018年年底前,医共体医保支付方式改革覆盖全市。
      (四)建立医保预付费机制。结合医保支付方式改革,在全市全面推行医保预付费机制,减轻医疗机构资金垫付压力。
      (五)强化医保对医疗行为的监管。进一步完善医保服务协议管理,将监管重点从费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。结合推进单病种定额付费和医共体建设等医保付费方式改革,重点查处医疗机构引导患者分解住院、不规范编制疾病和手术(操作)编码、小病高套和医共体单位拒收病人等行为。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。积极探索将医疗机构次均住院费用、日均住院费用、典型单病种例均费用、医保目录外费用比例、患者个人支出比例等指标纳入监控范围,定期公示,促进医疗机构强化内部管理,规范医疗行为,引导群众积极参与社会监督。
      三、配套改革措施
      (一)进一步强化医保基金预算管理。严格执行医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督。结合医保基金预算管理,积极探索完善医保基金总额控制办法,建立医保经办机构与医疗机构之间的协商机制,建立与总额控制相适应的考评评价体系和动态调整机制,提高总额控制指标的科学性、合理性。
      (二)完善医保支付政策措施。严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,在科学、合理测算的基础上,按规定程序调整基本医疗保险待遇政策。
      (三)统一疾病和手术(操作)编码。全市统一医疗服务项目名称和内涵,所有医疗机构全面执行《疾病分类与代码》(GB/T14396-2016)、《手术操作分类与代码》(2018年1.1版)、《中医病证分类与代码》(GBT15657-1995),在公立医院设立专职编码员,具体负责疾病和手术(操作)编码工作。举办疾病和手术(操作)编码专题培训,实施专项督导和考核,完善疾病和手术(操作)编码流程,规范病历和病案首页书写,提高病案质量,夯实住院病历信息管理和医保支付方式改革基础。
      四、工作安排
      市县(区)两级人力资源社会保障、卫生计生、财政、物价等部门加强沟通配合,协同推进医保支付方式改革。
      (一)动员部署阶段(2018年5月)。制定实施方案,拟定全市进一步深化医保支付方式改革的总体思路,组建医保支付方式改革办公室,部署启动优化医保支付方式改革工作。
      (二)制定方案阶段(2018年6-7月)。综合全市医保支付方式改革以来二级以上公立医院出院病人数据,开展中医优势病种和恶性肿瘤放化疗等支付现状调研,综合分析测算,确定病种组和定额付费标准,优化结算办法,拟定改革方案。
      (三)组织实施阶段(2018年8月)。正式启动新一轮改革,增设中医优势病种、恶性肿瘤放化疗等病种医保支付方式改革内容,按病种定额付费病种不少于150个。
      (四)综合评价阶段(2018年12月)。市人力资源和社会保障局、市卫生计生委、市财政局等部门,联合对医保支付方式改革情况进行客观综合评价,查缺补漏,调整完善相关政策,指导医保经办机构和医疗机构扎实推进医保支付方式改革。
      五、组织领导
      (一)加强组织领导。医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的一项重要内容,对激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医发挥着重要的作用。各级各有关部门和单位要加强组织领导,周密安排部署,加大改革协调力度,妥善做好政策衔接,协同推进医保支付方式改革顺利进行。
      (二)明确部门职责。市县(区)两级人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门要根据各自职能,明确时间表、路线图,密切配合
    ,全面做好医保支付方式改革的规划和组织落实工作。人力资源社会保障部门负责做好医保支付方式改革政策研究,牵头制定医保支付方式改革方案,并组织实施。卫生计生部门要协同做好医保支付方式改革方案的制定和组织实施,在全市统一疾病和手术(操作)编码,督促医疗机构转变管理理念,建立完善以控制成本为主要导向的内部绩效考核机制,强化医疗机构和医务人员行为监管,引导建立合理医疗、因病施治的医疗秩序。财政部门负责做好医保基金使用监管,会同人力资源社会保障部门落实医保基金预算管理,建立医保支付预付制工作机制。物价部门要加强公立医院价格管理,严肃查处自立名目收费和分解收费等违规行为。
      (三)做好宣传引导。要坚持正确的舆论导向,充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性、主动性和创造性。要加强与新闻媒体的沟通,主动宣传医保支付方式改革做法、进展和成效,回应社会关切。要落实医保支付方式改革政务公开,多种方式向社会公示医疗机构监控指标,为进一步深化医保支付方式改革营造良好的舆论范围和社会环境。抄送:市委各部门,市人大常委会办公室,市政协办公室,市纪委办公室,市中级法院,市检察院,滨州军分区。 
     
     

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